Nefrologia Pediatrica

Hematuria

Nefrología Neonatal

Síndrome Nefrótico Idiopático

Dra. Elva Nidia Zavala Lozano

Nefróloga-Pediatra

El síndrome nefrótico idiopático es la glomerulopatía más frecuente en niños, principalmente preescolares. Desde el punto de vista clínico se traduce en proteinuria relacionada a permeabilidad anormal de la pared capilar glomerular. Su definición esta en relación al cuadro clínico, esta constituido por edema, oliguria, proteinuria masiva, hipoalbuminemia menor de 2.5gr, hipercolesterolemia mayor de 300mg.

EPIDEMIOLOGÍA: La edad de presentación varía desde los 9 meses hasta los 10 años de edad, con mayor frecuencia entre los 2 y 4 años. Las LGM son menos frecuentes en menores de un año y mayores de 10 años. La presentación es mayor en el sexo masculino en una relación 2:1. La frecuencia anual  varía de 2 a 7 casos por 100 000 niños menores de 16 años. Existe una tendencia a la presentación familiar de un 2 a 8 %.

De acuerdo a su etiología se clasifica en primario y secundario.

El primario o mejor conocido como idiomático debido a que no se conoce la causa de la enfermedad, sin embargo algunas series registran el 25%  de una infección respiratoria o entérica banal, también se encontró atopia mas elevada que en el resto de la población (asma, urticaria, eccema, relacionado a pólenes, ingesta de leche, huevo, trigo,etc.), el papel inmunológico se demuestra con las alteraciones encontradas en el HLA de pacientes afectados.

 

El síndrome nefrótico secundario a enfermedades sistémicas como son el lupus eritematoso sistémico, púrpura de Henoch-Schoenlein, diabetes mellitus, amiloidosis renal; secundarias a infecciones como son la sífilis congénita, toxoplasmosis congénita, hepatitis, paludismo; alérgicas: enfermedad del suero, pólenes, veneno de abeja; intoxicaciones: mercurio, bismuto; neoplasias: enfermedad de Hodgkin y leucemia, entre las más frecuentes.

 

La clasificación de acuerdo a las lesiones histopatológica se divide en:

Lesiones glomerulares mínimas (LGM)

Proliferación mesangial difusa (PMD)

Esclerosis segmentaria y focal (HSF)

Glomerulonefritis membrana-proliferatica (MP)

Glomerulonefritis membranosa.

 

En observaciones clínicas prolongadas se ha encontrado que los pacientes con lesiones glomerulares mínimas  responden satisfactoriamente a la terapia esteroidea y no evolucionan a la insuficiencia renal.

Los pacientes con las lesiones histopatológicas con PMD y HSF a menudo son refractarios al tratamiento esteroideo y una alta proporción evoluciona a la insuficiencia renal. La glomerulonefritis membrano-proliferativa y membranosa tienen patogénesis y evolución diferente.

 

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DE LABORATORIO

Se inicia con edema en el 90% de los casos, es del tipo blando, no doloroso, de inicio palpebral, generalizándose rápidamente pudiendo llegar a producir ascitis, hidrotorax, hidropericardio e hidrocele. La oliguria es importante, en ocasiones menor de 100 ml/día.

La proteinuria mayor de 2gr/L, es la causa  desencadenante de toda la secuencia fisiopatológica.

La hematuria macroscópica se presenta en el 5% de los casos y la eritrocituria hasta en el 50% de los casos de enfermedad activa.

El 20% de los casos puede presentar hipertensión arterial y una proporción semejante presenta la hipertensión durante el tratamiento esteroideo.

La hipoalbuminemia menor de 2 gr/dL y la hipoproteinemia menor de 5 gr/dL, causan en la mayor  parte de los casos reducción del volumen circulante eficaz y desencadenan sobreproducción de estímulos hormonales que propician mayor reabsorción renal de sodio y agua manteniendo el edema. La hipoalbuminemia también contribuye a la hiperlipidemia.

La hipocalcemia secundaria a la hipoalbuminemia es frecuente y asintomática, sin embargo en pacientes con recaídas frecuentes y tratamientos prolongados con esteroides pueden presentar reducción del calcio iónico y manifestaciones clínicas.

Puede haber alteraciones en la coagulabilidad por disminución del factor XII y aumento de los factores II, V, VII, X y fibrinógeno, lo cual ocasiona hipercoagulabilidad y tendencia trombótica.

Debe de realizarse una exploración física completa, junto con la anamnesis y los estudios de laboratorio deberán de eliminar signos de enfermedad sistémica.

Los estudios de laboratorio tienen como finalidad establecer el diagnóstico, valorar su función renal y sus condiciones generales.

El examen general de orina es determinante si tiene cifras de proteínas por arriba de 2 gr/dL, en ocasiones puede haber eritrocituria y leucocituria.

En sangre se confirma la hipercolesterolemia que casi siempre es superior a 300 mg. La concentración sérica de proteínas totales y albúmina dará valores por debajo de 5 y 3 gr/dL respectivamente. La fracción C3 y C4 del complemento son normales y la hipocomplementemia sugiere  GN MP. Las inmunoglobulinas confirman el diagnóstico del síndrome nefrótico idiomático si muestra reducción del IgG y elevación de IgM.

La citología hemática puede demostrar algún proceso infeccioso intercurrente.

Puede haber hiperplaquetosis en relación con hipoesplenismo.

Los electrólitos séricos antes del tratamiento pueden mostrar hiponatremia e hipocalcemia, adquieren importancia clínica cuendo los pacientes reciben diurético o corticoterapia.

Para  evaluar la función renal se utilizan los valores séricos de creatinina, no se recomienda hacer depuración de creatinina porque es poco preciso en niños con oliguria, el cateterismo vesical para recolección de orina conlleva a riesgos de infecciones, además de ser difícil y traumático si hay edema de genitales.

La cuantificación de proteínas en orina debe de hacerse en recolección nocturna.

COMPLICACIONES

Las complicaciones pueden aparecer al inicio de la enfermedad, o en el curso de la misma, relacionadas con procedimientos terapéuticos o sin ellos. Pueden agravar el cuadro clínico e incluso causar la muerte. Las más frecuentes son:

INFECCIONES: Principalmente bacterianas, las más importantes son la peritonitis primaria, la erisipela y la sepsis.

La peritonitis primaria se inicia con dolor abdominal, vómitos, resistencia abdominal y fiebre. La citología hemática presenta leucocitosis con neutrofilia, siendo los gérmenes más frecuentes el neumococo y E. coli.

La erisipela se ha atribuido principalmente al estafilococo, pero también se ha aislado E. coli. Se localiza con frecuencia en pared abdominal o en cara interna de muslos, generalmente sus límites no están bien definidos, hay aaumento de temperatura local, dolor superficial intenso y en ocasiones hiperemia no siempre llamativa. La citología hemática muestra leucocitosis con neutrofilia.

La sepsis puede ser por gérmenes gram negativos o cocos, resulta de peritonitis o celulitis y requiere de atención enérgica de inmediato.

En estudios prospectivos se ha encontrado que el 40 - 60% de las recaídas en el SNP se debe a infecciones virales respiratorias.

ACCIDENTES TROMBÓTICOS: Se manifiesta por trombosis de vena renal o microtrombos pulmonares . La hiperlipidemia, el empleo de diuréticos, la hipovolemia y el uso de esteroides son factores coadyuvantes para su presentación.

 

TRATAMIENTO

Se divide en medidas terapéuticas generales y tratamiento específico.

Actividad física: No existe razón para indicar reposo. La intensidad del edema y su localización son los factores que limitan la actividad física. Debe de promoverse el juego con el fin de contrarrestar la depresión del niño con edema. En la fase activa de la enfermedad conviene que el niño se mantenga alejado de sitios de aglomeración, para evitar el contagio de infecciones. Esta restricción debe de suspenderse tan pronto como ocurra la remisión del edema.

Dieta: Ante la presencia de hipoalbuminemia , el edema se relaciona a la ingesta de sal, razón por la cual debe de restringirse. Una dieta balanceada sin sal adicional proporciona 2gr de NaCl al día.

El contenido de 2-3grKdia de proteínas cubre los requerimientos de un preescolar y las pérdidas urinarias. Una vez que remite el edema y la proteinuria el niño regresa a su dieta normal.

Psicoterapia: El niño con síndrome nefrótico con edema casi siempre es un niño triste y retraído por sentirse diferente a los demás. El médico debe de considerar prioritario la angustia de los padres por las restricciones dietéticas, la reclusión en casa, la imagen corporal deteriorada por ascitis importante y el hidrocele con escroto distendido.

Antibióticos: Las infecciones constituyen parte integrante del síndrome, sin embargo no se recomienda el uso de antibiótico profiláctico. En las peritonitis primarias ocasionadas por neumococo o E. coli se recomiendan tratamientos combinados con penicilina  y aminoglucósidos o cefalosporinas.  La erisipela y la celulitis ocasionada por estafilococo o estreptococo responden a la administración de penicilinas, pero si su adquisición fue intrahospitalaria se recomienda el uso de dicloxacilina.

Inmunizaciones: Se recomienda el uso de vacuna antineumocócica por la frecuencia de las infecciones por este germen. Las inmunizaciones sistemáticas están contraindicadas en la fase aguda de la enfermedad o durante el uso de esteroides.

Diuréticos: La administración de diuréticos puede ocasionar diuresis profusa ya que la filtración glomerular es normal, por lo tanto hay riesgo de desarrollar choque hipovolémico e insuficiencia renal aguda, además de que las pérdidas urinarias de sodio causadas por los diuréticos, la restricción de sal y la ingesta libre de agua puede provocar hiponatremia.

Sin embargo la anasarca con ascitis o hidrotoraxque puede provocar restricción pulmonar  y el edema escrotal pueden volverse molestos y angustiar al niño o a sus padres; por lo que estas situaciones reclaman el uso de diurético tipo furosemide a 2 mgkg dosis (pre-trans-post. Previa valoración médica)) acompañado con infusión de albúmina humana concentrada, sin sal, al 20% ; a 1 gr/ kg/ dosis, por día, este procedimiento se puede repetir hasta tres días consecutivos, se debe a acompañar de vigilancia del hematocrito, ya que al extrae del espacio intersticial al importante cantidad de agua se puede provocar hipervolemia y edema agudo pulmonar, la reducción del 25% de la concentración de hematocrito es indicación de suspensión inmediata de la infusión de albúmina.

 

TRATAMIENTO ESPECÍFICO

Tiene como objetivo provocar la remisión clínica del edema y la normalizaciones de las alteraciones laboratoriales como son la proteinuria, la hipoalbuminemia  y la hipercolesterolemia. El uso de antibióticos y de glucocorticoides han disminuido la mortalidad hasta en un 5%. Durante dos décadas los esquemas de corticoterapia fueron muy variados, por lo que el  Grupo de Estudio Colaborativo Internacional sobre Enfermedades Renal en Niños adoptó el siguiente esquema de corticoterapia: Administración de prednisona  por vía oral a dosis de 60 mgm2SCdía  durante 4 semanas , seguido por otras 4 semanas a 40 mgm2SC días alternos, este esquema demostró en estudios más recientes la disminución de las recaídas. Con esto se obtiene el 95% de remisión, el 50% sufre otra recáda, el 25% no vuelve a recaer y el otro 25 % tienen 2  o más recaídas después de 6 meses de tratamiento.

La recaídas se tratan igual que el tratamiento inicial con la salvedad que en cuanto remite la proteinuria se inicia las 4 semanas de tratamiento alterno.

En niños corticodependientes o con recaídas frecuentes los tratamientos repetidos de prednisona ocasionan intoxicación esteroidea la cual se manifiesta por la presencia de síndrome de cushing, descalcificaciones óseas, cataratas subcapsulares, etc.

Otros tratamientos que se han utilizado son la ciclofosfamida que da una remisión del 30 al 40% en los pacientes de recaídas frecuentes y corticorresistentes, aunque los tratamientos son de 2 a 3 mesestiene como principal complicación la toxicidad en médula ósea , por lo que se debe de monitorizar cada 2 a 3 semanas con BHC y suspender al presentar leucopenia, para posteriormente, al corregirse, valorar su reinicio.

La ciclosporina es otro tratamiento utilizado más frecuentemente en pacientes corticorresistentes y corticodependientes, causa remisión en aproximadamente el 40 a 50% de los pacientes, es tratamiento prolongado de 18 a 24 meses hasta 48 y 60 meses en algunas series reportadas. Debe realizarse monitoreo de las pruebas de funcionamiento renal y hepático por sus complicaciones nefrotóxicas y hepatotóxicas. No se debe utilizar en pacientes con creatininas mayor de 1.5 mg. Los primeros seis meses se acompaña de prednisona a 30 mgm2SC en días alternos.

La ciclofosfamida, ciclosporina y otros tratamientos como el tacrólimus y mofetil micofenolato , más recientemente usados, se deben de iniciar previa biopsia renal. La lesión histopatológica más frecuentemente reportada es la esclerosis segmentaria y focal con proliferación mesangial difusa.

 

CLASIFICACIÓN DEL SINDROME NEFROTICO DE ACUERDO A SU RESPUESTA ESTEROIDEA

Corticosensible: Responde al tratamiento con prednisona en las primeras cuatro semanas.

Corticodependeinte: Es corticosensible, pero recae al disminuir la dosis de prednisona, o bien, en las primeras dos semanas después de su suspención.

Cortocorresistente: No responde en ningún momento del tratamiento.

Recaídas frecuentes: Son corticosesinsibles,. Pero con mas de 3 recaídas en un año o mas de 2 en seis meses.

 

Para poder realizar esta clasificación es necesario dar tratamientos adecuados en dosis y tiempo y antes de iniciar tratamiento confirmar que no exista proceso infeccioso.

 

INDICACIONES DE BIOPSIA RENAL

1.- Paciente con diagnósitoc de síndrome nefrótico antes del año y después de los 15 años de edad

2.- Paciente con síndrome nefrótico corticorresistente

3.- Paciente con síndrome nefrótico de recaídas frecuentes.

4.- Paciente con síndrome nefrótico corticodependiente.ç

5.-Paciente con síndrome nefrótico con hipocomplementemia.

6.-Paciente con glomerulonefritis aguda rápidamente progresiva.

7.-Paciente con síndrome nefrótico secundario a LES

8.-Paciente con síndrome nefrótico con insuficiencia renal sin causa aparente